1.趣 旨

この指針は、医療法人明徳会 総合新川橋病院における医療事故の発生防止対策及び医療事故発生時の対応方法等、診療に関わる安全管理に関する下記事項について定めるものである。

(1) 病院における安全管理に関する基本的考え方
(2) 医療に係わる安全のための委員会の組織・体制に関する基本的事項
(3) 医療に係る安全管理のための職員研修に関する基本的事項
(4) 事故報告等、医療安全確保を目的とした改善のための方策に関する基本方針
(5) 医療事故発生時の対応に関する基本方針
(6) 当該指針の閲覧に関する基本方針
(7) その他医療安全の推進のために必要な基本方針

2.基本的な考え方

安全医療構築のために、病院関係者は以下のような事項を共通の認識としなければならない。

(1) 医療安全の確保
常に「事故はいつでも起こり得る」「人は過ちを犯す」という危機認識を常に持ち、業務に当ることが必要である。医療行為には不確定要素が数多く存在し、常に危険と隣り合わせにある。医療従事者はこの危険性を十分認識し、医療事故はいつでも誰にでも起こり得るという意識を常に持ち、業務に当ることが要求される。
(2) 患者主体の医療と信頼の確保
医療は、患者と医療従事者が協力して共に傷病を克服することを目指すものであり、医療を受ける主体は患者本人であって、基本的に患者が求める医療を提供することが質の高い医療につながるという視点を、病院スタッフが持つことにより、患者からの信頼が確保できる。
すなわち、患者の要望を真摯に受け止め、患者が十分に納得し自ら選択して医療を受けられるように、必要な情報を十分提供し、患者が自ら相談できる体制を充実し、患者が医療に参加できる環境を作り上げていくことが必要である。
(3) 全ての医療行為における確認・再確認等の徹底
前述の通り事故は一定の確率で誰にでも起こり得るという事実を考慮すると、安全な医療の確保の基本は確認・再確認である。全ての医療行為を行うに際して、事前の声に出したダブルチェックを常に原則とする。また業務遂行の過程で疑問を持ったまま医療行為を行わないこと。ヒューマンエラーの要因は、不確実な知識のままの対応・不十分な情報の確認・自己の行動に対する甘さ・チェック体制の欠如・既定のルールの不履行などであることを認識すべきである。
(4) 良好なコミュニケーションの確保
医事紛争の最大要因はコミュニケーション不足であり、インフォームドコンセント不足であることを認識すること。 患者の“知る権利”“拒否する権利”“自発的同意”は最大限重視されなければならず、医療従事者主体のパターナリズム(父権主義)に陥らないよう、患者の気持ちを十分汲み取る姿勢を常に失ってはならない。
また患者とのコミュニケーションだけでなく、職員間のコミュニケーションを密にすることも重要である。医療トラブルの30%は職員間のコミュニケーション不足に起因すると言われ、誰でも自由に発言・報告できる環境が報告の文化を育成すると共に、安全文化の醸成につながることを忘れてはならない。
(5) 正確・丁寧な記録(診療録記載マニュアル・看護記録記載基準参照)
診療に関する諸記録の正確な記載は、事故の防止に役立つのみならず、万一事故が発生し訴訟になった場合の証拠は唯一記録のみである。口頭答弁は何ら証拠となり得ないこと、医療訴訟の鑑定で一番問題となるのは「診療録の不備」「チーム連携の悪さ」である事を認識すべきである。
診療に関連する諸記録は正確かつ丁寧に記載する習慣をつけることが重要である。
(6) 情報の共有化
診療部・看護部・コメディカル部・事務部をはじめ、院内で発生したインシデント・事故は全て医療安全管理委員会に報告するものとする。医療安全管理委員会ではこれらの報告を集積・分析・検討し、それに対する対策を策定し各現場にフィードバックする。応急的なトップダウンによる対応の指示だけでなく、必ず現場職員で対策を立案し、これらを必要に応じて医療事故防止に追加していく。
情報共有化の手段として、各部門内での連絡・院内全部門への文書による通達等により速やかな情報の伝達、周知・徹底をはかる。
(7) 組織的・系統的医療安全管理体制
医療事故防止について、過去においては医師や看護師の度量や自主努力に負う個人責任的志向が支配的であったが、医療従事者個人の取組や努力のみでは医療事故は防止できるものではなく、組織として二重三重の防止システムを構築しなければ、医療の安全は達成できない。「事故は起こる」という前提に立ち、エラーが発生しないような二重三重の予防システム(Error Resistance)、エラーが発生しても事故に結びつかないよう途中でブロックされるシステム(Error Tolerance)が働く体系を構築することが求められる。このようなシステムは、部門間で不整合のないものとする。“患者中心に考える”“チャート式にする”などできるだけ単純で判りやすいものとする必要がある。
(8) 自己の健康管理と職場のチームワーク
医療従事者は皆、自己の肉体的・精神的健康管理の責任を負っている。医療事故の過半数が「見落とし」「見間違い」「思い込み」「取り違え」「勘違い」「認識不足」「注意力低下」等の“うっかりミス”“ヒューマンエラー”であり、その背景要因として個人の健康状態に問題があることがある。病院職員は全て、常に医療人であるという自覚をもって、健康管理に努めることが求められる。
医療トラブルの背景因子の重要なものの一つが「チームワークの悪さ」である。チーム医療はコミュニケーションの上に成り立つのは言うまでもなく、医療スタッフ間のコミュニケーションは常に円滑・密接であることが要求される。自由な発言・討論が可能な環境こそが良好なコミュニケーションを促し、チーム医療を育てることを認識すべきである。
また管理職にある者は、スタッフの健康管理に十分配慮し、各部署でのコミュニケーションが円滑にできるような環境を整備する責任を自覚して、人事管理その他に当る事が要求される。
(9) 医療事故防止のための教育・研修システム
エラーの発生は研修医、新人看護師に多くみられる。また配置転換など勤務環境の変化によっても起こりやすい。これらのスタッフに対するオリエンテーションの充実、マニュアルの徹底を指導すると共に、医療技術・看護技術の習得のための具体的・実践的な教育プログラムの作成が求められる。知識・技術・経験不足は事故発生の大きな要因の一つであり、事故防止のための教育のみでなく、患者の立場に立った良質の医療を提供するための生涯教育の見地に立脚し、常に自ら研鑽するための教育・研修プログラムを作成することが重要である。
(10) 管理者のリーダーシップ
病院管理者に「良質な患者本位の安全な医療を提供する」「報告の文化を育てる」「職員全体で医療を創る」という理念なくして、医療安全の確保は不可能である。管理者自らが率先して医療安全に対する意識改革を行うことが要求される。管理者は医療安全確保のための環境・予算面での整備等に全力を尽くすべきであり、各現場からの自主的な医療安全対策に対する盛り上がりを導くような、管理面での努力が重要である。Authority
gradient(上下関係)のない自由に発言・報告のできる環境こそ医療事故防止につながる。個人を問責せず「誰が」ではなく、組織として「どうしてそうなったか」「個人責任追及」ではなく、「原因追究」的発想が安全文化を育てる。

3.医療安全体制

総合新川橋病院における医療に係る安全管理の体制は以下の通りとする。

◆ 医療安全管理委員会
総合新川橋病院における医療事故防止対策の充実及び医療事故発生時における迅速な対応と、医療安全管理体制の充実を図る目的で、医療法人明徳会総合新川橋病院・医療安全管理委員会を設置する。
平成19年度9月よりその役割を、『医療安全』『院内感染防止』『個人情報保護』『災害対策』『褥瘡対策』『サービス向上』『労働安全衛生』の各委員会の総括委員会と位置付ける。(別紙委員会組織図)

4.医療安全管理のための職員研修

医療事故を防止するためには、医療従事者個人の資質・技術水準の向上を図ることが重要であることは言うまでもない。しかしながら、その向上を個人の努力にのみ依拠するのではなく、組織全体として取り組んでいく姿勢が重要である。

(1) 職員に対する啓発
職員個人が日々自己啓発、質的向上に努めると共に、組織として職員の能力を向上させるため、定期的・計画的に教育・研修の機会を設ける。教育・研修の際には、機会ごとに「どんな小さなインシデントでも、大きな事故につながる」ことを強調し、常に「危機意識」を持ち、業務に当るように指導する。
(2) 組織で取り組む研修
ア. 医療事故の事例(他施設での事例なども含む)を資料に研修を行う。
イ. 病院全体としての研修は原則、年2回以上行う。
ウ. 医療機器について、関係スタッフ全員がその機能についての操作マニュアルを十分熟知するよう研修・講習を行う。
エ. 新入職者には、入職時オリエンテーションで医療安全に関する教育を必ず行う。

(平成18年4月より実施徹底)

5.医療安全管理の具体的方策

総合新川橋病院における医療の安全の確保を目的とした改善のための具体的方策に関する基本方針は以下の通りとする。

(1) 医療事故防止対策マニュアルの策定
総合新川橋病院 医療事故防止対策マニュアルには、総論・部門別・重要事項の項目が設けられ、各部署での課題・問題点について具体的な対策が示されている。
(2) 医療事故報告の徹底
医療事故(インシデント・アクシデント)発生時、及び事故につながる可能性が認められる事例(ヒヤリ・ハット)について、医療事故報告体制が整備されているが、従来医師からの報告が少ない等の問題があり、各部署での経験を病院全体で共有すべきであるという観点に立ち、報告制度の徹底を図ることが必要である。
(3) 職員教育の充実
前述の通り、医療に係る安全管理に関する知識及び技能の維持向上を図るため、職員教育プログラムの充実に努める。
(4) インフォームドコンセントの徹底(診療録記載マニュアル参照)
 ア. 患者・家族への説明義務
医療の主体である患者の自己決定権が尊重されるべきことは言うまでも無いことであり、種々の医療行為等において、医師をはじめ医療従事者は、患者自ら治療方針等を決定し、示された方針への諾否を含めて、十分な理解と納得が得られるよう、分かりやすい説明をすることが求められる。
病院スタッフは、その診療内容を日々のケアの場で患者に説明すると共に、想定しない結果が生じた場合には、その状況・今後の方針などを速やかに説明しなければならない。
 イ. 説明の義務
患者への説明に際しては、説明者・説明日時・相手方・説明内容・質問と回答をできる限り詳細に、診療録に記録しなければならない。 何らかの事故が発生した場合、特に訴訟となった場合に病院及び病院スタッフを護る証拠は記録しかない。医療従事者は全て、常にこの事を念頭に診療記録の記載を行うべきである。
(5) 相談体制の充実
医療相談窓口の設置、及びサービス向上委員会・医療相談部など患者相談部署との連携を一層密にすると共に、患者の声など病院に対する意見を尊重し、業務の改善に努める。

6.医療事故発生時の対応

本指針は、総合新川橋病院・本館1階ライブラリー閲覧コーナーに設置すると共に、患者及びその家族等から閲覧の要求があった場合はこれに応じるものとする。

(1) 初動体制
医師が現場に到着するまでの間、事故の被害を最小に止めるための処置を講じ、速やかになるべく多くの医師の応援を求めることを第一とする。日頃から患者の急変に備えた体制を整え、緊急事態を想定した訓練を怠らないよう心掛ける。
(2) 病院内における事故の報告
事故を発見した職員は、速やかにマニュアルに定められた報告手順に従って、上司への報告を行う。緊急を要する場合は直ちに口頭で報告を行い、その後速やかに事例に直接関与した当事者、もしくは発見者等が文書による報告を行う。
(3) 患者・家族への対応
患者に対しては誠心誠意の治療を行うと共に、患者及び家族に対しては出来るだけ早い時期に誠意をもって事故の説明を行う。説明に際しては、複数のスタッフで臨むことを原則とし、説明の内容は正確に診療録に記載すること。
(4) 事実経過の記録
事実経過(患者の状況・処置の方法を含む)、及び患者・家族への説明の内容等を診療録に詳細に記録する。記録に当っては、事実を出来る限り経時的・客観的に記載すること。
死亡診断書の作成は、担当医と上席医師・責任者等との複数で行い、慎重かつ綿密に対応すること。
(5) 初期対応後の対策
事実の調査や原因の検討を行うと共に、患者・家族の心に与える影響を最大限配慮し、隠し立てのない事実の説明と、必要な場合は率直な謝罪・事故再発防止への取組などを説明し、誠実に対応する。
(6) 事故の分析、評価と事故防止への反映
事故の原因分析と評価検討により、事故の再発防止策への反映を図る。この際、事故の原因がヒューマンエラーであったとしても、「個人責任志向」でなく、どうしてそうした状況に至ったかの原因を追及する「原因志向」で臨み、診療システムの改善に結びつけることを目指す。

7.医療安全管理指針の閲覧

本指針は、総合新川橋病院・本館1階ライブラリー閲覧コーナーに設置すると共に、患者及びその家族等から閲覧の要求があった場合はこれに応じるものとする。

8.包括同意について

当院は、患者様の健康回復に向け、積極的に医療を提供しています。

身体への影響が大きいと考えられる手術・輸血・検査・処置などは書面での同意を確認していますが、比較的身体への負担が少ない
検査・処置などに関しては、同意を得ていること(包括同意といいます)を前提に診療行為を行っています。

包括同意に含まれる項目

一般項目
  • 問診、視診、理学的診察
  • 体温・身長・体重・血圧の各種測定
  • リハビリテーション
  • 栄養指導、食事の決定など
投薬・投与
  • 通常の投薬、注射
  • 酸素投与
  • 末梢静脈内留置針挿入(点滴ラインの確保)、持続皮下留置針挿入など
検査・モニター
  • 血液検査、尿検査、蓄尿、痰などの検査
  • 検体の病理・細胞診検査
  • 心電図・ABI、肺機能・超音波・脳波検査・誘発筋電図・SAS・尿素呼気試験等の生理検査
  • X線一般撮影、X線透視撮影、造影剤を用いないCT・MRI
  • 心電図・経皮酸素飽和度測定・動脈圧・呼吸換気等のモニター
  • 皮内反応検査、アレルギー皮膚テストなど
処置
  • 痰などの吸引
  • 鼻管カテーテル、膀胱留置カテーテル
  • う歯(虫歯)・歯周病・義歯の検査と治療
  • 口腔ケアなど

包括同意に含まれる検査・処置などにおいても出血や合併症など、予期しないことが起きる場合があります。
検査・処置中やその後でも、異常を感じたり、不安に思うことがありましたら、医師・看護師・検査員などにご相談ください。

当院では患者様の安全・安心を第一に考え医療に取り組んでいます。ご不明な点や質問などありましたら、お近くの従業員までお気軽にお尋ねください。どうぞよろしくお願いします。

2017年1月医療安全委員会

9.その他

本指針は、その内容について少なくとも毎年1回以上、医療安全管理委員会で検討し、必要な改正は同委員会の決定によるものとする。